様式第1(第2条関係)

道路工事施行承認申請書

年　　月　　日　

　大口町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	名称及び代表者氏名	　	

　下記のとおり、道路に関する工事の設計及び実施計画を承認してください。

記
1	工事の場所	大口町　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2	工事の種別	　	
3	工事の概要	　	
4	工事の実施方法	(1)　直営　　(2)　請負　　(3)　管理者委託	
5	工事の時期	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間　	
6	工事を必要とする理由	　	
備考
　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　1の工事の場所は、位置図(略図)及び土地整理図の写しを添えること。
　3　3の工事の概要は、設計図書を添えること。
　4　4の工事の実施方法は、仕様書を添えること。