様式第2(第2条関係)

道路工事施行変更承認申請書

年　　月　　日　

　大口町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	名称及び代表者氏名	　	

　下記のとおり、道路に関する工事の設計及び実施計画の変更を承認してください。

記

区分	変更前	変更後	
1	工事の場所	　	　	
2	工事の種別	　	　	
3	工事の概要	　	　	
4	工事の実施方法	　	　	
5	工事の時期	　	　	
6	変更する指令書の番号及び許可年月日	　　　　　　　第　　　　号
　　　　　年　　月　　日	
7	変更する理由	　	
備考
　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　変更後の欄は、変更事項に対応する部分についてのみ記載すること。
　3　添付図書は、変更事項に対応するものを添えること。