様式第5(第9条関係)

道路占用廃止届

年　　月　　日　

　大口町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	名称及び代表者氏名	　	

　下記のとおり、道路の占用を廃止しました。

記
1	指令書番号及び許可年月日	第　　　　　号
　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	占用の目的	　	
3	占用の場所	大口町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
町道　　　　　　　　　　　　線	
4	工作物、物件又は施設の構造	　	
5	占用の面積	　	
6	廃止年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
7	その他	　	
備考
　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。