様式第4(第5条関係)

道路占用承継届

年　　月　　日　

　大口町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	名称及び代表者氏名	　	

　下記のとおり、道路の占用者の地位を承継しました。

記
1	指令書番号及び許可年月日	第　　　　　号
　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	許可を受けた者の住所及び氏名	　	
3	承継した理由	　	
備考
　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　添付書類
　(1)　現に受けている許可書の写し
　(2)　承継の権利を証する次の書類
　　ア　法人の合併又は分割の場合は、その合併又は分割を証する書類の写し
　　イ　相続の場合は、相続人であることを証する書面
　　ウ　相続人が2人以上ある場合は、各相続人の同意書