様式第4(第9条関係)

承継届

年　　月　　日　

　大口町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　下記のとおり、公共用物の使用者の地位を承継しました。

記

許可年月日及び指令番号	　	
許可を受けた者の氏名及び住所	　	
承継した理由	　	
承継を証する書面	　	
備考
　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　2　添付書類
　　(1)　現に受けている許可書の写し
　　(2)　承継の権利を証する次の書類
　　　ア　法人の合併又は分割の場合は、その合併又は分割を証する書類の写し
　　　イ　相続の場合は、相続人であることを証する書面
　　　ウ　相続人が2人以上である場合は、各相続人の同意書