様式第1(第3条関係)

公共用物使用許可申請書

年　　月　　日　

　大口町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

(名称及び代表者氏名)　　　　　　　

　下記のとおり、公共用物の使用を許可してください。

記

公共用物の種類	　	
目的	　	
場所	　	
数量	　	
利用計画及び用途	　	
工事の実施の方法	　	
使用しようとする期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
その他参考事項	　	
備考
　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。