様式について
後期高齢者医療の各種様式を公開しています。ご利用される場合はA4用紙に印刷してお持ちください。なお、様式は全て戸籍保険課窓口に常備しております。
| 共通様式 |
| 委任状 |
PDF(186KB) |
| 送付先変更・変更解除申請書 |
PDF(137KB) |
| 資格関係様式 |
| 障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 |
PDF(292KB) |
| 再交付申請書 |
PDF(190KB) |
| 基準収入額適用申請書 |
PDF(191KB) |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
PDF(139KB) |
| 給付関係様式 |
| 高額療養費支給申請書 |
PDF(125KB) |
| 高額療養費にかかる同意書 |
PDF(55KB) |
| 高額療養費にかかる誓約書 |
PDF(87KB) |
| 食事療養差額支給申請書 |
PDF(156KB) |
| 療養費支給申請書 |
PDF(167KB) |
| 診療(調剤)明細証明書 |
PDF(300KB) |
| 海外療養費支給にかかる同意書 |
PDF(81KB) |
| 葬祭費支給申請書 |
PDF(135KB) |
| 第三者行為による傷病届 |
PDF(186KB) |
| 念書（兼同意書） |
PDF(151KB) |
| 事故発生状況報告書 |
PDF(106KB) |
| 人身事故証明書入手不能理由書 |
PDF(247KB) |
身分確認について
個人番号の記入が必要な様式を提出する際、身分証明書(注1)を確認します。なお、被保険者本人が来庁できない際は、委任状をお持ちください(注2)。
注1：身分証明書について
マイナンバーカードや免許証等の顔写真付きのものは1点、保険証等の顔写真のないものは2点必要です。
注2：委任状について
被保険者証等の再発行手続きの場合、被保険者の属する世帯の世帯主は、委任状不要で手続きができます。なお、窓口では、代理人(委任を受けた方)の身分確認を行います。
更新日 2021年4月23日