国民健康保険の各種様式を公開しています。ご利用される場合はA4用紙に印刷してお持ちください。なお、様式は全て戸籍保険課窓口に常備しております。
| 共通様式 |
| 委任状 |
PDF （140KB）
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| 資格関係様式 |
| 資格取得届 |
PDF （87KB） |
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資格喪失届
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PDF （85KB） |
| 116条該当・非該当届 |
PDF （40KB） |
| 資格確認書再交付申請書 |
PDF （51KB) |
| 特定疾病認定申請書 |
PDF （54KB)
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| 給付関係様式 |
| 療養費支給申請書 |
PDF （59KB）
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高額療養費支給申請書
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PDF （92KB) |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
PDF （37KB) |
| 出産育児一時金支給申請書 |
PDF （57KB) |
| 葬祭費支給申請書 |
PDF （54KB） |
| 食事療養標準負担額減額差額支給申請書 |
PDF （57KB) |
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第三者
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第三者による被害届 |
PDF （151KB) |
| 事故発生状況報告書 |
PDF （172KB) |
| 念書 |
PDF （104KB) |
| 委任状 |
PDF （150KB) |
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人身事故証明書入手不能理由書
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PDF （111KB） |
| 給付願 |
PDF （65KB) |
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海外療養費
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診療内容明細書【邦訳用】 |
PDF （111KB）
【PDF （103KB)】
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| 領収内容明細書【邦訳用】 |
PDF （109KB)
【PDF （95KB)】
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領収明細書（歯科）【邦訳用】
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PDF （283KB）
【PDF （245KB)】
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新型コロナ
ウイルス
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傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
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※令和５年５月７日
罹患分まで対象
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PDF （60KB) |
| 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） |
PDF （60KB) |
| 傷病手当金支給申請書（事業主記入用） |
PDF （64KB) |
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傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）※省略可
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PDF （56KB) |
| 税関係様式 |
| 特例対象者被保険者等に係る申告書 |
PDF （47KB) |
| 減免申請書 |
PDF （35KB) |
| 産前産後期間に係る国民健康保険税軽減届出書 |
PDF （52KB) |
更新日 2024年12月2日