介護保険各種様式

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介護保険各種様式

各種様式

各種様式を掲載しています。ご利用される場合はA4用紙に印刷してご利用ください。

資格関係様式
資格取得・喪失・変更届	PDF（80KB）	Word（15KB）
被保険者証等再交付申請書	PDF（69KB）	Word（１７KB）
被保険者証紛失届出書	PDF（64KB）	Word（15KB）
要介護・要支援認定（新規・更新・変更）申請書	PDF（184KB)	Word（25KB)
要介護・要支援認定申請取下書	PDF（46KB）	Excel（17KB）
要介護認定　要支援・要介護認定等取消申請書	PDF（463KB）	Excel（14KB）
負担限度額認定申請書	PDF（125KB）	Word（47KB）
負担限度額認定申請同意書	PDF（61KB）	Word（30KB）
介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	PDF（112KB）	Word（78KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	PDF（80KB）	Word（15KB）
給付関係様式
居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書	PDF（89KB）	Word（19KB）
居宅介護（予防）福祉用具購入費受領委任払い申請書	PDF（71KB）	Word（16KB）
住宅改修保険者事前確認依頼書	PDF（67KB）	Word（14KB）
住宅改修費支給事前協議書	PDF（185KB）	Excel（14KB）
居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書	PDF（90KB）	Word（19KB）
居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払い申請書	PDF（71KB）	Word（17KB）
居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払い変更申請書	PDF（73KB）	Word（17KB）
住宅改修が必要な理由書	PDF（158KB)	Word（24KB)
居宅介護（予防）住宅改修完了届（受領委任払い）	PDF（71KB）	Word（17KB）
居宅介護（予防）住宅改修完了届（償還払い）	PDF（68KB）	Word（15KB）
福祉用具貸与の特例給付算定協議書	PDF（178KB）	Word（59KB）
特定福祉用具の再購入についての確認書	PDF（68KB）	Excel（15KB）
福祉用具貸与同一品目複数貸与の理由書	PDF（79KB）	Excel（18KB）
第三者行為による傷病届	PDF（341KB）
第三者行為による傷病届（記載例）	PDF（836KB）
念書（兼同意書）	PDF（70KB）
事故発生状況報告書	PDF（650KB）
事故発生状況報告書（記載例）	PDF（800KB）
市町村特別給付（介護用品購入支援費）支給申請書	PDF（198KB）	Word（20KB）
介護用品購入支援費支給証明書	PDF（132KB）	Word（18KB）
市町村特別給付（在宅サービス利用支援費）支給申請書	PDF（146KB)	Word（20KB)
短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由の届出書	PDF（124KB）	Word（45KB）
高齢者福祉関係様式
緊急通報装置貸与申請書	PDF（103KB）	Word（20KB）
緊急通報装置個人データシート	PDF（44KB）
緊急通報装置承諾書、同意書	PDF（85KB）	Word（16KB）
外出支援サービス助成申請書	PDF（153KB）	Word（26KB）
外出支援サービス助成申請委任状	PDF（86KB）	Word（14KB）
配食サービス利用申請書	PDF（89KB）	Word（15KB）
寝具洗濯乾燥消毒サービス利用申請書	PDF（84KB）	Word（18KB）
訪問理美容サービス利用申請書	PDF（55KB）	Word（19KB）
介護住宅改修費助成申請書	PDF（67KB）	Word（67KB）
介護住宅改修費変更申請書	PDF（65KB）	Word（66KB）
介護住宅改修費助成完了届	PDF（76KB）	Word（69KB）
委任状（介護住宅改修費受領）	PDF（47KB）	Word（19KB）
在宅生活支援助成申請書	PDF（68KB）	Word（51KB）
在宅生活支援助成変更申請書	PDF（71KB）	Word（51KB）
在宅生活支援助成完了届	PDF（75KB）	Word（52KB）
委任状（在宅生活支援助成費受領）	PDF（46KB）	Word（19KB）
高齢者及び障がい者公の施設利用料助成金交付申請書（いきいきカード）	PDF（81KB）	Word（14KB）
その他様式
送付先変更届	PDF（66KB）	Word（16KB）
介護保険事業者事故報告書	PDF（629KB）	Excel（19KB）
介護保険料納付証明書	PDF（327KB）	Word（１５KB）
要介護認定、要支援認定の資料提供申請書	PDF（116KB）	Word（37KB）
おむつ使用証明書	PDF（429KB）	Word（18KB）
おむつに係る費用の医療費控除に関する証明書交付申請書	PDF（299KB）

更新日 2024年2月2日

お問合わせ先

長寿ふくし課

所在地/〒480-0126丹羽郡大口町伝右一丁目35番地　大口町健康文化センター1階

電話番号/0587-94-0051 FAX/0587-94-0052 E-mail/ choujufukushi@town.oguchi.lg.jp

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