各種様式

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下水道

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各種様式

　下水道工事に係る各種様式を公開しています。

　ご利用される場合は、A４用紙に印刷してお持ちください。

＊記載例の朱書き部分が記載箇所になりますので、ご確認ください。

排水設備申請関係
排水設備等計画確認申請書（様式第１）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（117KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（118KB） Word（様式）（21KB）
排水設備調書（様式第２）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（115KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（115KB） Word（様式）（26KB）
除害施設調書（様式第３）	PDF（記載例）（92KB） Word（様式）（22KB）
排水設備等確認事項変更届（様式第４）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（88KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（88KB） Word（様式）（20KB）
排水設備等工事完了届（様式第５）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（82KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（83KB） Word（様式）（19KB）
既設排水施設届出書（様式第７）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（87KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（88KB） Word（様式）（20KB）
排水設備設置義務免除許可申請書（様式第８）	PDF（記載例）（94KB） Word（様式）（20KB）
除害施設管理責任者選任届（様式第９）	PDF（記載例）（84KB） Word（様式）（19KB）
公共下水道使用届（様式第１０）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（83KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（84KB） Word（様式）（20KB）
世帯人員等変更届（様式第１２）	PDF（記載例）（76KB） Word（様式）（19KB）
排出量申告書（様式第１３）	PDF（記載例）（77KB） Word（様式）（19KB）
排水設備等管理人選任届（様式第１４）	PDF（記載例）（79KB） Word（様式）（23KB）
物件設置許可申請書（様式第１５）	PDF（記載例）（92KB） Word（様式）（21KB）
公共下水道占用許可申請書（様式第１６）	PDF（記載例）（93KB） Word（様式）（20KB）
使用料（占用料）減免申請書（様式第１７）	PDF（記載例）（79KB） Word（様式）（19KB）
承諾書	PDF（記載例）（109KB） Word（様式）（31KB）
汚水公共ます設置申請関係
汚水公共ます設置申請書（様式第１）	PDF（記載例／一般住宅の場合）（111KB） PDF（記載例／飲食店・工場等の場合）（112KB） Word（様式）（42KB）
汚水公共ます設置承諾書（様式第２）	PDF（記載例）（81KB） Word（様式）（29KB）
汚水公共ます増設・変更設置申請書（様式第３）	PDF（記載例）（97KB） Word（様式）（38KB）
承認工事関係
実施設計承認申請書（様式第１）	PDF（記載例）（98KB） Word（様式）（35KB）
実施設計変更承認申請書（様式第２）	PDF（記載例）（92KB） Word（様式）（35KB）
権利義務譲渡等承認申請書（様式第３）	PDF（記載例）（90KB） Word（様式）（34KB）
着手届（様式第４）	PDF（記載例）（87KB） Word（様式）（33KB）
完了届（様式第５）	PDF（記載例）（89KB） Word（様式）（34KB）
寄附採納願（様式第７）	PDF（記載例）（90KB ） Word（様式）（31KB ）
排水設備指定工事店関係
排水設備指定工事店指定申請書（様式第１）	PDF（記載例）（90KB ） Word（様式）（20KB ）
責任技術者名簿（新規・解除）（様式第２）	PDF（記載例）（86KB ） Word（様式）（19KB ）
指定工事店証再交付申請書（様式第４）	PDF（記載例）（84KB ） Word（様式）（19KB ）
指定工事店指定辞退届（様式第５）	PDF（記載例）（107KB ） Word（様式）（20KB ）
指定工事店異動届（様式第６）	PDF（記載例）（89KB ） Word（様式）（20KB ）

更新日 2026年1月30日

お問合わせ先

建設課

所在地/〒480-0144愛知県丹羽郡大口町下小口七丁目155番地（役場1階）

電話番号/0587-95-1626 FAX/0587-95-1030 E-mail/ kensetsu@town.oguchi.lg.jp

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大口町役場　〒480-0144　愛知県丹羽郡大口町下小口七丁目155番地役場地図

電話番号:0587-95-1111(代表)／ファックス:0587-95-1030お問い合わせ

業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜日、祝日及び12月29日から1月3日を除く）
※一部、業務日が異なる組織、施設があります。