各種様式

各種様式

 下水道工事に係る各種様式を公開しています。

 ご利用される場合は、A4用紙に印刷してお持ちください。

*記載例の朱書き部分が記載箇所になりますので、ご確認ください。

 排水設備申請関係
 排水設備等計画確認申請書(様式第1)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(117KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(118KB

Word(様式)(21KB

 排水設備調書(様式第2)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(115KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(115KB

Word(様式)(26KB

 除害施設調書(様式第3)

PDF(記載例)(92KB

Word(様式)(22KB

 排水設備等確認事項変更届(様式第4)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(88KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(88KB

Word(様式)(20KB

 排水設備等工事完了届(様式第5)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(82KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(83KB

Word(様式)(19KB

 既設排水施設届出書(様式第7)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(87KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(88KB

Word(様式)(20KB

 排水設備設置義務免除許可申請書(様式第8)

PDF(記載例)(94KB

Word(様式)(20KB

 除害施設管理責任者選任届(様式第9)

PDF(記載例)(84KB

Word(様式)(19KB

 公共下水道使用届(様式第10)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(83KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(84KB

Word(様式)(20KB

 世帯人員等変更届(様式第12)

PDF(記載例)(76KB

Word(様式)(19KB

 排出量申告書(様式第13)

PDF(記載例)(77KB

Word(様式)(19KB

 排水設備等管理人選任届(様式第14)

PDF(記載例)(79KB

Word(様式)(23KB

 物件設置許可申請書(様式第15)

PDF(記載例)(92KB

Word(様式)(21KB

 公共下水道占用許可申請書(様式第16)

PDF(記載例)(93KB

Word(様式)(20KB

 使用料(占用料)減免申請書(様式第17)

PDF(記載例)(79KB

Word(様式)(19KB

 汚水公共ます設置申請関係
 汚水公共ます設置申請書(様式第1)

PDF(記載例/一般住宅の場合)(111KB

PDF(記載例/飲食店・工場等の場合)(112KB

Word(様式)(42KB

 汚水公共ます設置承諾書(様式第2)

PDF(記載例)(81KB

Word(様式)(29KB

 汚水公共ます増設・変更設置申請書(様式第3)

PDF(記載例)(97KB

Word(様式)(38KB

 承認工事関係
 実施設計承認申請書(様式第1)

PDF(記載例)(98KB

Word(様式)(35KB

 実施設計変更承認申請書(様式第2)

PDF(記載例)(92KB

Word(様式)(35KB

 権利義務譲渡等承認申請書(様式第3)

PDF(記載例)(90KB

Word(様式)(34KB

 着手届(様式第4)

PDF(記載例)(87KB

Word(様式)(33KB

 完了届(様式第5)

PDF(記載例)(89KB

Word(様式)(34KB

 寄附採納願(様式第7)

PDF(記載例)(90KB

Word(様式)(31KB


更新日 2024年12月26日